45：
https://imgur.com/3caQUnj.jpg
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21715048/
https://zero.sci-hub.se/1626/7385a6ab92c27f29a2d6d47d81feb8e6/hanna2012.pdf
・脳腫瘍手術の術後で、鼻の奥から手術したので骨が割られてて元々脆弱だった
・リハビリしてたけど肺炎が重症すぎて入院、めちゃ肥満で治療難渋
・食事できないけど鼻の奥がよわよわなので内視鏡使って見ながらNGチューブ挿入
・患者本人が（多分せん妄で）NGチューブを自ら抜く
・当直医呼ばれる
・ざっとカルテ見たら「肺炎で入院中」
・NGチューブ抜かれるのはあるあるで、普通はほぼ全例手探りで入れる
・脳外科術後であることは誰からも知らされず、NGチューブを他の患者と同じように手探りで入れてしまう（カルテ確認してないのも悪い）
・チューブが鼻の奥を突き破って脊柱管に侵入、緊急オペするも四肢麻痺完成。数ヶ月後に家族の希望で治療中止、患者死亡
カルテ見なかった当直医、要注意であることを伝えなかった病棟、いろいろヤバいのが重なってる。竹田くんもそうだけど医者本人だけじゃなくて周りもヤバいから事故が起こる。
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Source: アルファルファモザイク
